第一条 保管物　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（注：空格如不够用，可以另接）

保管物名称
性质
数量
价值
瑕疵
保管费合计人民币金额（大写）： ￥：
　　第二条 保管场所：________________________________________。

　　第三条 保管方法：________________________________________。

　　第四条 保管物（是/否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：_______________________________

　　第五条 保管物中（是/否）有货币、有价证券或者其他贵重物品，具体如下：________________________

　　第六条 保管期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。

　　第七条 寄存人交付保管物时，保管人应当验收，并给付保管凭证。

　　第八条 寄存人（是/否）允许保管人将保管物转交他人保管。

　　第九条 寄存人（是/否）允许保管人使用或者（是/否）允许保管人许可第三人使用保管物。

　　第十条 保管费的支付方式与时间：________________________________________。

　　第十一条 寄存人未向保管人支付保管费的，保管人（是/否）可以留置保管物。

　　第十二条 保管期限届满，保管人应当将保管物及孳息归还寄存人。

　　第十三条 保管人违约责任：_________________。
　　　　　　 寄存人违约责任：_________________。

　　第十四条 合同争议的解决方式：本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决或申请调解解决；协商或调解不成的，按下列第__种方式解决：（只能选择一种）
　　（一）提交_________________仲裁委员会仲裁；　
（二）依法向_________________人民法院起诉。

　　第十五条　 本合同自保管物（交付／_________________）时成立。

　　第十六条　 其他约定事项：________________________________________
保 管 人
保管人（章）： 住所：
营业执照号码： 身份证号：
法定代表人： 委托代理人：
电话： 传真：
开户银行： 账号：税号： 邮政编码：
寄 存 人
寄存人（章）： 住所：
营业执照号码： 身份证号：
法定代表人： 委托代理人：
电话： 传真：
开户银行： 账号：
税号： 邮政编码：