致________分行：
　　根据你行于________年________月________日与我公司签订的贷款合同，由我公司以定期存单作抵押，你行同意向我公司发放总金额为________的贷款，贷款年利率为________％，贷款期限自________年________月________日至________年________月________日，现我公司提供以我公司存放于你行的定期存款作为上述贷款抵押品，该定期存款帐号为________，货币及金额________，期限自_____年______月____日至________年________月________日，特设定本抵押书，本抵押书为上述贷款合同不可分割的组成部份。
　　在此，我公司授权你行：在我公司违反上述贷款合同的任何条款或不论什么原因未能按时归还上述贷款本金、利息及所有费用时，你行有权按贷款合同规定，从我公司上述定期存款中全额扣收我公司应还你行的本金、利息及费用。
　　我公司声明：
　　（１）本抵押书为不可撤销的，只要上述贷款本金、利息及所有费用尚未还清，本定期存款抵押书将继续保持有效。
　　（２）你行对本抵押书项下的权益不会因为对上述贷款合同的修改、补充、删除而受任何影响。
　　（３）在本抵押书有效期内若此定期存款发生转期，则转期后的定期存单即自动替代已作抵押的定期存单。未经你行同意，我公司不得以任何方式使用此已作抵押的定期存款。

抵押人________公司（公章）：____
授权人（签章）：________________
法定地址：______________________
日期：________年______月______日