合同编号：
　　保管人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 签订地点：
　　寄存人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 签订时间：
　　第一条 保管物　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (注：空格如不够用，可以另接)
　　┌─────────────┬──────┬───┬────┬──────┬────┐
　　│　　　　保管物名称　　　　│　　性质　　│ 数量 │　价值　│　　瑕疵　　│ 保管费 │
　　├─────────────┼──────┼───┼────┼──────┼────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　│
　　├─────────────┼──────┼───┼────┼──────┼────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　│
　　├─────────────┼──────┼───┼────┼──────┼────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　│
　　├─────────────┼──────┼───┼────┼──────┼────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　│
　　├─────────────┼──────┼───┼────┼──────┼────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　│
　　├─────────────┼──────┼───┼────┼──────┼────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　│
　　├─────────────┴──────┴───┴────┴──────┴────┤
　　│合计人民币金额(大写)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ￥：　　　　 │
　　└─────────────────────────────────────────┘
　　第二条 保管场所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
　　第三条 保管方法：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
　　第四条 保管物(是/否)需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：　　　　　　　　　　　　　　 。
　　第五条 保管物中(是/否)有货币、有价证券或者其他贵重物品，具体如下：　　　　　　　　　　 。
　　第六条 保管期限自　　　　　 年　　　　月　　　　日至　　　　　 年　　　　月　　　　日止。
　　第七条 寄存人交付保管物时，保管人应当验收，并给付保管凭证。
　　第八条 寄存人(是/否)允许保管人将保管物转交他人保管。
　　第九条 寄存人(是/否)允许保管人使用或者(是/否)允许保管人许可第三人使用保管物。
　　第十条 保管费的支付方式与时间：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
　　第十一条 寄存人未向保管人支付保管费的，保管人(是/否)可以留置保管物。
　　第十二条 保管期限届满，保管人应当将保管物及孳息归还寄存人。
　　第十三条 保管人违约责任：　　　　　　　　　　　。
　　寄存人违约责任：　　　　　　　　　　　。
　　第十四条 合同争议的解决方式：本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决或申请调解解决;协商或调解不成的，按下列第　　　　　 种方式解决：(只能选择一种)
　　(一)提交　　　　　　　仲裁委员会仲裁;　 (二)依法向　　　　　　　 人民法院起诉。
　　第十五条　 本合同自保管物(交付/　　　　　　　　　　　　　　　　　 )时成立。
　　第十六条　 其他约定事项：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。
　　┌────────────────────┬────────────────────┐
　　│　　　　　　　　保 管 人　　　　　　　　│　　　　　　　　寄 存 人　　　　　　　　│
　　│　　 保管人(章)：　　　　 住所：　　　│　　 寄存人(章)：　　　　 住所：　　　│
　　│　　 营业执照号码：　　　　 身份证号：　│　　 营业执照号码：　　　　 身份证号：　│
　　│　　 法定代表人：　　　　　 委托代理人：│　　 法定代表人：　　　　　 委托代理人：│
　　│　　 电话：　　　　　　　　 传真：　　　│　　 电话：　　　　　　　　 传真：　　　│
　　│　　 开户银行：　　　　　　 账号：　　　│　　 开户银行：　　　　　　 账号：　　　│
　　│　　 税号：　　　　　　　　 邮政编码：　│　　 税号：　　　　　　　　 邮政编码：　│
　　└────────────────────┴────────────────────┘
　　北京市工商行政管理局制定