甲方（赠与方）：_________（姓名）
　　乙方（受赠方）：_________（姓名）
　　双方根据《中华人民共和国合同法》就赠与事项达成如下协议
　　1．赠与物的状况：______________________________ 。
（包括赠与物的名称、质量、数量、所在地等）
　　2．甲方对赠与物应承担如下责任、义务：________________。
（明确甲方的权利担保，瑕疵担保义务及相关的责任）
　　3．甲方享有____________________________________________的权利。
（明确甲方的撤销权及其他权利）
　　4．乙方为接受赠与应履行下述义务：________________。
（甲、乙双方应对所附义务有明确约定，乙方应按约定履行义务）
　　5．其它：____________________________________________。

甲方（签字）：________　　乙方（签字）：________
住址：________________　　住址：________________
电话：________________　　电话：________________
________年____月____日　　________年____月____日
签订地点：____________　　签订地点：____________