分家协议书

时间: 2024-06-21 协议书 我要投稿 人气:100

【优】分家协议书15篇

  随着社会不断地进步,协议的使用频率呈上升趋势,签订协议后则有法可依,有据可寻。那么协议怎么写才能发挥它最大的作用呢?下面是小编为大家整理的分家协议书,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

分家协议书1

  本人 ,身份证: ,其妻黄xx,身份证: ,家住 县 镇 村 组,大儿: ,大儿媳 ;二儿: ,二儿媳: ,如今我俩老意欲将全部家产按兄弟俩平分赠予你们,每人各得壹份,望你们分得家产后各自努力,勤俭治家,振兴家门。房产:堂屋六间,厨房二间,现将此房产及全部家具用品分成两份。

  大儿: ,常屋东三间,厨房北壹间,家具用品,睡柜壹只,书橱壹只,铺板床壹张,园桌面壹张,张柜壹只,家神柜壹只,大桌子壹张,小桌子壹张。

  二儿: ,堂屋西三间,厨房南壹间,家具用品,睡柜壹只,书橱壹只,铺板床壹张,加元桌面壹张,三门橱壹只,碗柜壹只,回脚床壹张,书桌壹张,四抽屉壹张。厨房暂由父母居住,等二老百年后由兄弟二人平分。关于父母的赡养,每户每年支付赡养费伍佰元。必须在每年年初支付,不得拖延。

  父母二人年龄已高,身体一年不如一年,所需看病,医疗费除父亲单位报销外,其余部分由兄弟二人共同承担,若父母失去生活自理能力,服侍及照料之义务由兄弟二人轮流共同承担,费用共担。两位老人百年后由二兄弟处理后事,丧葬费费由兄弟二人共同承担。

  此协议一式三份,由父母、大儿子大儿媳、二儿子各执一份。

  父母亲签字:大儿子:二儿子:大儿媳:二儿媳:

  见证人:

  年 月 日

分家协议书2

  甲方:

  乙方:

  __、__弟兄二人均已经成年,准备分家另过独立生活,现村里给新批房基地__间和老宅北屋正房__间的财产分配,为划清产权,避免争议,团结和睦,经母亲及家中叔叔__、__见证特立此分家协议书,协议书条款如下:

  一、村里新审批下来的__间宅基地和老宅的北屋东边__间主房及__间主房正前方小院分配给__所有;

  二、老宅的北屋西边__间主房及__间主房正前方小院和院中树木分配给__所有;

  三、__分房得__间房屋,__分得__间房屋,因弟兄2人分的房产地皮价值不同,__分的房屋比__多出__间,考虑到毕竟是一家人,没有绝对的公平,__自愿给(__)__元作为补偿,新批的'房基地村里要__元宅基地费__自己承担与赵某2无关。

  四、因家中老宅肯定要拆旧翻新,村里及相关单位要对拆旧翻新的房屋罚款,老宅的罚款__弟兄2人各付一半的罚金。

  五、因__多出一间房屋__自愿承担母亲__住房事宜。

  六、其它财产归母亲__所有,将来归属由__分配。

  七、本分家协议已一次分清,吃亏沾光差价做明,今后价格涨落、付款早晚均不再调整。

  八、本协议共__页一式__份,母亲与两兄弟夫妻各执__份,一经签字按手印兄弟夫妻双方均不得反悔,如经见证报公证处另备案一份。

  甲方:

  乙方:

  日期:

分家协议书3

  立协议人:赵老x,男,72岁,群众xx乡xx村村民(父亲)

  赵大,男,43岁,党员xx乡xx村村民。(长子)

  赵小,男,38岁,群众xx乡xx村村民。(次子)

  赵老x自感年迈,不能管理家务,且长子赵大,次子赵小都已娶妻生子,宜分家单过。经协商达成如下协议:

  1、东院新房4间,庄基一处,及其附着物归赵大所有。庄基面积以《庄基使用证》为准。

  2、西院旧房4间,庄基一处,及其附着物归赵小所有。庄基面积以《庄基使用证》为准。

  3、因新旧房屋差价,家中的三马车一辆分给赵小,再从家里的.1万元存款中取出5000元补贴给赵小……剩余的5000元,作为赵老分家后的生活零花之用。

  4、平日里自己使用的家具、自行车等较小的用具,随分给自己所有。

  5、对父亲赵老的赡养,赵大与赵小每家一年轮养,管吃,管住,管穿衣。先从赵大x家开始。如果老人得大病住院治疗,费用均摊。得小病,谁家养,谁家负责治疗。

  6、未尽事宜,按照对等原则协商解决。

  7、本协议一式4份,赵老、赵大、赵小各执一份,交村委会一份备案。

  空口无凭,立此为证,共同遵守,不得反悔。

  立协人:赵老、赵大、赵小

  (签章)(签章)(签章)

  分家人:都xx(签章)

  村委会审核(盖章)

  20xx年xx月xx日

分家协议书4

  协议人: (有几位写几位)

  (一)姓名 ,性别 ,出生于 年 月 日,身份证号码 ,家庭住址 。

  房产分配:________与________夫妇共同建造(购买)了位于________________的房屋,村委会登记的证号为____________(是小产权房) 。

  现结合家庭实际情况,经家庭成员协商一致,就上述房产归属事宜自愿达成协议如下:

  一、上述位于____________的房产分归________所有。

  二、其他子女对上述房产的分归均无异议

  对父母尽赡养义务。

  四、本协议生效后,________及时持相关手续去村委会办理变更登记。

  对家庭承包土地期限内的.分配。

  对其他财产的分割

  其他未尽事宜要写明。

  五、本协议经当事人签字生效。

  六、本协议一式____份,当事人各执一份,可以进行公证,公证处留存一份。或者有见证人,都可以留一份。

  协议人: 本人签字

  年 月 日

分家协议书5

  原告:________,女,汉族,_______年___月___日出生,身份证号码:,住__________________________。

  原告:________,男,汉族,_______年___月___日,身份证号码:,,住__________________________。

  原告:________,女,汉族,_______年___月___日,身份证号码:,住__________________________。

  原告:________,女,汉族,_______年___月___日,身份证号码:,住__________________________。

  被告:________,女,汉族,_______年___月___日,身份证号码:,住址__________________________。

  诉讼请求:

  1、请求判决被告返还属于原告________、原告________、原告________、原告________的____________________房(面积为____________平方米);

  2、本案诉讼费用由被告承担。

  事实与理由:

  原告________、原告________、原告________、原告________与被告________于_______年___月___日签订了分家析产协议书,协议约定将家庭共有的,位于__________________组土木结构(面积___________平方米,共____间)房屋分成五份,平均每人占据一间房屋(面积为____________平方米)。该房屋其它附属公共设施,归原告________、原告________、原告________、原告________与被告共同共有,并使用。

  现被告需要将整套房屋卖出去,其侵犯到原告__________等四人的房屋合法所有权,原告多次就房产问题与被告进行协商未果,为维护合法权益,特提起诉讼,请求贵院依法支持原告的`诉讼请求。

此致

  ___________人民法院

  具状人:____________

  _______年___月___日

分家协议书6

  协议人:

  (一)________(姓名),男(父亲),_____年_月_日出生,身份证号码___________________,家庭住址:_________。

  (二)_______(姓名),女(母亲),____年_月_日出生,身份证号码

  ___________________,家庭住址:_________。________与________是原配夫妻,共生有____个子女,分别是________、________,别无其他子女。

  因子女均已婚配,现将家庭财产、债务房产和父母赡养经三方协商,达成以下协议:

  (一)房屋分配:_______与________夫妇共同建造两处房产:

  1、位于________________的房屋,房产证号为__________。

  现结合家庭实际情景,经家庭成员协商一致,就上述房产归属事宜自愿达成协议如下:

  (1)、上述位于____________的房产分归_______所有。

  (2)、其子女对上述房产的分归均无异议。

  (二)所欠债务中由承担偿还职责,其余债务由偿还,与其它子女无关。

  (三)父母赡养义务

  1、父母单独居住期间,子女双方每个月需各供给元作为父母单

  独居住期间生活费。

  2、子女应保证被赡养人每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、内衣、鞋帽等个人物品(被赡养人同意不购买的除外),所需费用由赡养人共同承担。

  3、子女应为被赡养人供给安全、舒适、方便的.居住场所以及其它生活用品。子女应当妥善安排被赡养人的住房,不得强迫被赡养人迁居条件低劣的房屋。父母单独居住的,如房屋损毁,子女应负责及时维修,确保父母的住所不破、不漏,卫生整洁,费用由子女共同承担。

  4、父母单独居住时所需的水、电、煤气、电话、有线电视、零用钱等日常必须费用由各子女承担。父母生活用品、个人用品的更换、维修费用由各子女共同承担。

  (三)、本协议生效后,________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。

  (四)、本协议经当事人签字生效。

  (五)、本协议一式____份,当事人各执一份,公证人处留存一份。

  协议人:__________见证人:__________

  __________年_____月_____日

分家协议书7

  甲方(父母方)代表:_______________甲方爱人见证:_______________

  乙方(长女方代表):_______________乙方爱人见证:_______________

  丙方(次女方)代表:_______________丙方爱人见证:_______________

  第一条本协议书中所述的房屋位于,登记证书号为登记的房屋所有权人为乙方(长次女)。

  第二条本协议所述房屋,经甲乙丙三方协议,该房由甲方使用、居住,其所有权归乙方享有,与丙无关;该房待甲方百年归老年后其所有权、使用权由乙方继承,与丙方无关。

  第三条甲方本着平等、关爱子女的原则进行承诺,在享有上述房屋所有权、使用权、居住权期间,不对该房屋作出任何处置行为。

  第四条该房在甲方使用居住期间,如需修缮、装修等施工行为,由甲方承担,不得有异议。

  第五条该房在甲方或甲方爱人在世之年,乙方、丙方不得以任何理由未经甲方同意,对本协议此房屋作出任何处置行为。

  第六条本协议订立后,该房若遇拆迁、维修等事宜不能居住,乙方必须及时为甲方或甲方爱人提供与该房同等条件以上的居住生活房屋;本协议订立后,乙方及爱人必须照顾甲方或甲方爱人的`起居生活。否则甲方或甲方爱人有权终止该协议。

  第七条本协议订立后,乙方必须拿出________万元人民币作为补偿交给甲方或甲方爱人,该款每年交________万元人民币、分________年交清。每年阳历十二月底前交清。

  第八条本房产协议书所涉及内容为甲方百年归老后房产分割协议,除该房产之外的任何有形无形财产继承份额则以甲方口头遗嘱或书面遗嘱为准,乙方、丙方不得有异议。

  第九条本协议一式三份,每方各执壹份,自签名之日起有效,女婿作为见证人在本协议上签名;

  另:为示公证,特邀请叔辈、二人作为本次协议书签订旁证。

  第十条本协议效力约定:除经书面协议可以改变本协议约定内容之外,任何口头或书面协议均不得改变本协议内容。

  甲方:________________乙方:________________丙方:________________

  日期:________________日期:________________日期:________________

分家协议书8

  甲方:甘钦久乙方:王强

  甲方雇佣乙方饲养生猪,经甲乙双方共同协议,特制定此协议书:

  乙方必须履行如下职责:

  1、每天早晨10点钟喂完猪食每天冲洗猪圈一次,每天下午5点以前喂完猪食和冲洗保育床一次。

  2、在冲洗猪圈过程中严禁驱打母猪

  3、每天采购猪草约150斤。

  4、在仔猪婴割去尾钳牙齿时出售仔猪时乙方协助甲方。

  5、每月必须掏粪坑内粪便两次。

  6、每月1-16好消毒2次。

  7、 3-2天房内剩菜剩汤收拾产猪儿的母猪。

  8、甲方对乙方的2项待遇实行年终一次性结算2万大写贰万。

  9、甲方雇佣乙方时间为一年(农历20xx年2月一日到20xx年2月1日。

  10、甲乙双方如有乙方违约支付对方违约

  金1000元。

  11、甲方负责乙方食宿。

  12、本合同一式两份,甲乙双方各一份。

  甲方签字:

  乙方签字:

  时间:20xx年2月

分家协议书9

  今有家庭成员中有二子均已经成年xx准备分家另过独立生活xx父母为子女生计考虑xx愿将自己所有的`财产分与二子为业xx为划清产权xx避免争议xx团结和睦xx特立此分家协议书为凭。

  一、帅府小区住宅一处及附属储藏室xx分予所有;

  二、老家三间瓦正房一处xx分予所有;

  三、因两处房产价值不同xx差价¥10万元(人民币:贰拾万元整)xx分得老家房产者另得10万元差价款;

  四、其他财产由父母所有xx由家庭成员就近使用xx将来归属另议。

  六、现在已经分家的财产以及将来分家的财产xx父母全部保留至少一间正房(卧室)的居住权xx各方如欲出售转让必须经父母同意xx如有违反父母有权收回分予的财产。

  七、本分家协议一次分清xx差价做明xx今后价格涨落、付款早晚均不再调整xx一次性找平。

  八、本协议一式三份xx父母与两兄弟各执一份xx如经律师见证报律师事务所备案一份;签字日期栏略

分家协议书10

  ___镇__村民___因第二个女孩___已经成婚,准备分家另过独立生活,为划清产权,避免争议,团结和睦,经___的父亲___、母亲___及姐姐___、三妹___、四妹___,以及长辈___、___见证特立此分家协议书,以及父母今后的赡养义务。协议书条款如下:

一、房产分割:

  房产位于___,共房屋__间。分配如下:东边_间分给___,西边_间由父母同其他三姐妹居住。

  二、父母六十岁后的`赡养协议:

  1、口粮(每月所需大米)由___一人承担,现有两块山地归___管理,所得款项均由___支配,如果___不能履行义务,山地归还父母管理,所得款项由父母支配。

  2、父母的医药费以及其他费用由姐妹四人共同承担。

  3、当父母卧床不能自理时,由姐妹四人轮流照顾,轮到一方照顾时,如果需雇保姆的,费用由雇保姆方自理。

  三、本协议一式五份,父和母、姐妹四人各执一份,一经签字按手印,以上协议均不得反悔。未尽事宜姐妹四人协商解决。

  立协议人:

  见证人:

  村委会:

  日期:

分家协议书11

  在分家析产时,应注意这样几点:

  一、分家析产时,要把家庭共有财产和家庭成员的个人财产区分清楚。分家析产只能是分割家庭共有财产,属于家庭成员的个人财产是不属于分割范畴的。

  二、分家析产时,要根据公平合理的原则,分割家庭共有财产。对家庭共有财产的分割,特别是对某些生产、劳动工具、设备等财产的分割,要尽可能有利于生产,有利于发挥家庭成员各自的专长。对于某些特定的不便分割的财产,也可以特别协议的方式作变通处理,以充分发挥该项的效用。分家析产直接关系到家庭成员今后生活安排的问题,因此,应当通过订立分家析产协议书的`形式进行,这样,就不至于有分家后因某项财产产权的归属不清发生纠纷。

  分家协议书基本内容应当包括以下几个方面:

  一、立约人的姓名,在家庭中的辈份称呼;

  二、分家的理由、原因和目的;

  三、分割家庭共有财产的合意以及对原家庭债务清偿的安排;

  四、分割后的财产细目及其所有人姓名;

  五、证人姓名;

  六、立约人、证人签名盖章;

  七、立约的具体时间及执行日期

分家协议书12

  甲方: ,男,19 年 月 日生,现住 乡 村,身份证号码: ,女,19 年 月 日生,现住 乡 村,身份证号码:

  乙方: ,男,19 年 月 日生,现住 乡 村,身份证号码: ,女,19 年 月 日生,现住 乡 村,身份证号码:

  经双方充分协商一致,特签订本分家析产协议,以便双方共同遵守执行。

  一、甲方将具有所有权的坐落在 的正房 间(建筑面积 平方米),小房 间(建筑面积 平方米)于 年 月 日分给乙方,由乙方所有并居住。

  二、现有四岁乳牛一头,一岁小公牛一头,大小毛驴二头,生产母羊10只,羊羔8只。经协商,甲方于 年 月日分给乙方乳牛一头,生产母羊5只,羊羔4只,由乙方所有。

  三、现有现金人民币15000元,甲方于 年 月 日分给乙方 元,用于购置生活用具及其它。由于乙方母亲有病多留一些看病。

  四、现有坡地耕地 亩,从坡地的上面至下面,从中间各半分开。由于甲方年老体弱,在耕种时有一定的困难,乙方应积极协助甲方做好春种、秋收的农田活。

  五、乙方房地产的过户手续有乙方办理并承担一切费用。

  六、由于甲方都已年老体弱,今后的住院费用、丧葬事宜费用,甲方与乙方及其他子女再另行协商。

  七、根据合同的内容,需要增加的其他条款。

  八、本协议一式两份,经双方签公证机关公证之日起生效。

  甲方签: 乙方签:

  年 月 日

  在分家析产时,应注意这样几点: ( 一 )分家析产时,要把家庭共有财产和家庭成员的个人财产区分清楚。分家析产只能是分割家庭共有财产,属于家庭成员的.个人财产是不属于分割范畴的。 ( 二 )分家析产时,要根据公平合理的原则,分割家庭共有财产。对家庭共有财产的分割,特别是对某些生产、劳动工具、设备等财产的分割,要尽可能有利于生产,有利于发挥家庭成员各自的专长。对于某些特定的不便分割的财产,也可以特别协议的方式作变通处理,以充分发挥该项的效用。分家析产直接关系到家庭成员今后生活安排的问题,因此,应当通过订立分家析产协议书的形式进行,这样,就不至于有分家后因某项财产产权的归属不清发生纠纷。分家折产协议书基本内容应当包括以下几个方面: ( 一 ) 立约人的姓名,在家庭中的辈份称呼; ( 二 ) 分家的理由、原因和目的; ( 三 )分割家庭共有财产的合意以及对原家庭债务清偿的安排; ( 四 ) 分割后的财产细目及其所有人姓名; ( 五 ) 证人姓名; ( 六 ) 立约人、证人签名盖章; (七 ) 立约的具体时间及执行日期

  甲方:_________,_________(性别),_________岁,_________族,_________(职业),_________人,现住________。系下列立约人之_________。

  乙方:_________,_________(性别),_________岁,_________族,_________(职业),籍贯、住址同上,系甲之_______。

  丙方:_________,_________(性别),_________岁,_________族,_________(职业),籍贯、住址同上,系甲之_______。

  丁方:_________,_________(性别),_________岁,_________族,_________(职业),籍贯、住址同上,系甲之_______。

  甲方之_________于_________年病故,遗有楼房_________栋共_________间,存款_________元及家具衣物等。_________均己结婚,共同一起生活。现在_________均愿分家单过,甲方商得子女同意,并请_________作证人,根据每个子女的人口和经济状况,达成分产契约如下:

  一、甲方分得_________。

  乙方分得_________。

  丙方分得_________。

  丁方分得_________。

  二、走廊过道共用。

  三、各人原居室衣物归个人所有。

  四、甲方之_________所遗衣物已分清。

  五、甲方百年后,所遗房屋归丙继承,其他衣物和存款由乙方和丁方共同继承。

  六、以上所立各项各立约人完全同意,并有证人在场,今后各自分居单过,永无争执。

  甲方(签):_________

  _________年____月____日

  乙方(签):_________

  _________年____月____日

  丙方(签):_________

  _________年____月____日

  丁方(签):_________

  _________年____月____日

  证人(签):_________

  _________年____月____日

分家协议书13

  家庭成员:

  母亲:(父亲:,已去世)

  长子:

  次子:

  三子:

  协议签订日期:20xx年五月九日

  自父亲杨振刚去世之前至今始终未对家庭共有财产进行分割,根据继承法,现经全体家庭成员共同协商对目前家庭所共有财产进行分割。特立协议如下:

  一、家庭共同财产范围

  1、位于北京市朝阳区转角楼北里2号楼1门501的住房一套,产权在父亲杨振刚名下。

  2、位于北京市西坝河南里15号楼1单元7号的住房一套,产权在母亲陈秀兰名下。另在该房旁边有11平方米的'公租房一间,家庭享有长期居住权。

  二、分配方案

  1、北京市朝阳区转角楼北里2号楼1门501的住房归次子杨智武所有,过户等手续及相关费用自行承担,其他家庭成员协助办理。

  2、北京市西坝河南里15号楼1单元7号的住房归三子杨智胜所有,过户等手续及相关费用自行承担,其他家庭成员协助办理。位于其侧的11平方米公租房居住权也归三子杨智胜,如因其变故所得补偿也归三子杨智胜所有。

  3、次子杨智武、三子杨智胜各拿出人民币100万元(壹佰万元整)给长子杨智文,杨智文对以上两套房屋不再享有任何权利。

  4、次子杨智武、三子杨智胜所分得的房产各留一间供母亲陈秀兰居住,待母亲百年后,归其各自所有。

  三、母亲陈秀兰赡养问题

  母亲将来需有人照料以及生病所需费用等问题由三个儿子共同承担。

  四、户口问题

  长子杨智文的户口现在北京市西坝河南里15号楼1单元7号,如遇拆迁,若以在此房产的户口人数补偿,则长子杨智文享有应得份额;若以房产面积等其他方式进行补偿,则长子杨智文不享有任何权利。

  五、款项给付

  第二条第3项中所约定的次子杨智武、三子杨智胜各付100万元给长子杨智文,本协议签订时已实际支付到位,不再另行出具收款凭据。

  六、本协议自各方签字之日起生效。

  七、本协议一式四份,各方各执一份。

  见证人:

  各方签字:

  母亲:

  长子:

  次子:

  三子:

  ___________年________月_______日

分家协议书14

  _____________(姓名),男(父亲),___________年_______月_______日出生,身份证号码_________________,家庭住址:_______________。

  ________________(姓名),女(母亲),__________年________月________日出生,身份证号码_________________,家庭住址:_______________。

  _____________与_____________是原配夫妻,共生有__________个子女,分别是_____________、_____________,别无其他子女。因子女均已婚配,现将家庭财产、债务房产和父母赡养经三方协商,达成以下协议:

  (一)房屋分配:___________与_____________夫妇共同建造两处房产:

  1、位于___________________的房屋,房产证号为_________________。

  2、位于___________________的房屋,房产证号为_________________。

  现结合家庭实际情况,经家庭成员协商一致,就上述房产归属事宜自愿达成协议如下:

  (1)上述位于________________的房产分归________________所有。

  (2)上述位于________________的房产分归________________所有。

  (3)其子女对上述房产的分归均无异议。

  (二)债务分配:所欠债务中由___________承担偿还责任,其余债务由偿还,与其它子女无关。

  1、父母单独居住期间,子女双方每个月需各提供___________元作为父母单独居住期间生活费。

  2、子女应保证被赡养人每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、内衣、鞋帽等个人物品(被赡养人同意不购买的除外),所需费用由赡养人共同承担。

  3、子女应为被赡养人提供安全、舒适、方便的居住场所以及其它生活用品。子女应当妥善安排被赡养人的`住房,不得强迫被赡养人迁居条件低劣的房屋。父母单独居住的,如房屋损毁,子女应负责及时维修,确保父母的住所不破、不漏,卫生整洁,费用由子女共同承担。

  4、父母单独居住时所需的水、电、煤气、电话、有线电视、零用钱等日常必须费用由各子女承担。父母生活用品、个人用品的更换、维修费用由各子女共同承担。

  (四)本协议生效后,_____________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。

  (五)本协议经当事人签字生效。

  (六)本协议一式__________份,当事人各执一份,公证人处留存一份。

  协议人:_______________。

  见证人:_______________。

  ________年_______月_____日

分家协议书15

  方:李先生,身份证号码:_________________,住址:_________________。

  乙方:李女士,身份证号码:_________________,住址:_________________。

  鉴于方和乙方是父女关系,为避免矛盾的进一步加剧,经过方协,达成如下协议:

  一、财产分割

  1.方的`财产:方拥有的房产、车辆、银行存款、股票等财产,由方部归己所有。

  2.乙方的财产:乙方拥有的房产、车辆、银行存款、股票等财产,由乙方部归己所有。

  3.共同财产:方共同拥有的房产、车辆、银行存款、股票等财产,由方共同协处理。

  二、赡养义务

  1.方赡养义务:方对乙方的赡养义务,由方继续履行,包括但不限于提供生活费、医疗费、住房等协_议_之_家。

  2.乙方赡养义务:乙方对方的赡养义务,由乙方继续履行,包括但不限于提供生活费、医疗费、住房等。

  三、其他条款

  1.协议方签字盖章之日起生效,并具有法律效力。

  2.协议中未约定事项,方可另行协处理。

  3.协议一式两份,方和乙方各执一份。

  方(签字):____________________

  乙方(签字):____________________

  日期:____________________